赤ちゃん達はビタミンD不足

1回お休みをいただきましたが、今回の5回目がシリーズ最後となります。

その前に・・・65歳を迎え、3月31日付けで日赤を定年退職したため、所属が変更となりました。4月から「NICUスーパーバイザー」として起業し、CEO兼Neonatal photographerとして事業を展開していく予定です。

名古屋市内の大同病院、名古屋市立大学病院のNICUをサポートしながら、市内３つのクリニックで乳幼児健診や発達支援を、新生児医療に関する執筆や講演も行いつつ、今年の夏から秋頃に名古屋バースクリニックで向き癖による斜頭症を矯正用ヘルメットで治療する「赤ちゃんのための頭のかたち外来」も開設します。事業で得られた収益をあちこちに寄付して社会還元を図るというプランも立てていますし、事業が軌道に乗れば、ビジョントレーニングセンターや発達性協調運動症（DCD）トレーニングセンターを創る夢も持っています。

１．マスクの功罪
前置きはこれくらいにして、本題の赤ちゃんのビタミンD不足について解説したいと思います。新型コロナウイルス感染症もやっと鎮静化して、間もなく感染症の扱いもインフルエンザと同等になりますが、新型コロナウイルスの登場によって社会は大きく変容しました。季節を問わずマスクを装着することが習慣となり、外出や人混みをなるべく避けて、マスクを外して直接会話をすることも控えるようになりました。

マスクをすると口元の表情が隠されるため、相手の気持ちを類推しにくくなります。マスクによって声の質もくぐもり、抑揚の少ないボソボソとした会話になりがちでした。食事の時には向かい合って座ることを避け、同じ方向を向くだけでなく、「黙食」と表示されているため、会話自体も制限されるようになってしまいました。マスクによって感染を予防するメリットはあるものの、時代とともに希薄になりつつあった人との関係性はより薄くなり、会話力の低下や孤独感を感じる人、さらには自殺者も増えてしまいました。体だけではなく、心の成長期にあるこども達への悪影響は大きかったと推測されます。

自殺者数の推移を見てみると平成15年（2003年）がピークで34,427人、平成22年（2010年）から急速に減っていきましたが、新型コロナウイルス感染症の流行によって、死亡者数の減少は頭打ちとなり、令和2年（2020年）から上昇に転じました。令和4年（2022年）の自殺者数は21,584人、小中高生の自殺者は過去最高の514人となってしまいました。

※自殺者数の推移、小中校生の自殺者数の推移、他（nippon.comより）


今はマスク着用に選択の自由を与えられるようになりましたが、「一度定着した習慣は、なかなか変えられない」のが日本人の特性なので、諸外国とは異なり、しばらくは現状維持がつづくものと推測されます。

つい先日、フォローアップ外来に通っている小学生に聞いたところ、「マスクを外して素顔を見られるのは恥ずかしくて嫌」「マスクがないと不安」といったマスク依存症の話しも出ていますので、ちょっと心配です。自閉スペクトラム症のお子さんの中には、「新型コロナが怖くて、流行がおさまっても外出できない（＝診察室にも行けない）」と訴えてくる児もいました。

マスクの着用は皮膚が荒れたり、心理的な負の側面以外に、こども達の骨の成長にとってもマイナスになっていると考えられます。特に冬場は日差しが弱いうえに、袖の長い衣服を着ているので、光を浴びる場所は手先と顔面のみ。手袋をはめて、マスクをすると受ける光量はかなり減ってしまうことになります。ステイホームによる外出控え、日焼け止めクリームの積極的な使用、妊娠中のダイエットや偏食、ビタミンD不足に対する認知不足などの合わせ技で、妊婦さん達の9割以上がビタミンD欠乏状態という統計も出ています。

注）ビタミンDは脂溶性ビタミンの仲間で、その8割は紫外線のUVBを浴びることによって皮膚で作られますが、ガラス越しの光はUVBが吸収されてしまうのでビタミンDは産生できません。残り2割は食品としての摂取になりますが、鮭、レバー、キノコ類にはビタミンDが豊富に含まれています。生椎茸や野菜でも30分天日干しするとさらにビタミンDの含有量を増やすことができます。

２．ビタミンD欠乏症は深刻です
ビタミンDは消化管からのカルシウムやリンの吸収を促進し、骨へのカルシウムやリンの沈着、血中カルシウムやリンを維持するために重要なビタミンとして知られています。妊婦さんのビタミンDの半分から2/3の量が胎盤を介して胎児に移行するため、妊婦さんがビタミンD欠乏なら赤ちゃんのビタミンD欠乏はさらに深刻です。

ビタミンD欠乏母体から出生した新生児は、頭蓋骨が薄くなる頭蓋癆（とうがいろう）を合併しやすく、出生後も低カルシウム血症となったり、極端な低カルシウム血症に陥ると痙攣をきたしたりすることもあります。実際、当院小児病棟には産院を退院後、低カルシウム血症による痙攣で入院した新生児が数例いますし、頭蓋癆、低カルシウム血症ともに近年増加傾向にあります。乳幼児期のビタミンD欠乏はくる病を合併しますが、歩行による荷重に対して下肢の骨が変形して極端なＯ脚になったり、まれにはＸ脚になることもあります。

出生後の向き癖による斜頭症も増えています。これも、妊婦さんのビタミンD欠乏⇒赤ちゃんの頭蓋癆を合併⇒骨が薄いため重力の影響を受けやすい⇒向き癖による斜頭症という流れになっていると推測され、当院では産婦人科の先生にお願いして、妊婦さんへのビタミンD補充推奨キャンペーンを行ってもらっています。向き癖の修正で補正されなかった重度の斜頭症に対しては、先に述べたように、名古屋バースクリニックで矯正用ヘルメット治療を行う計画も立てています。

最近は無痛分娩を希望される妊婦さんも増えてきました。無痛分娩では子宮収縮力を残しつつ、痛みをブロックするという麻酔方法になりますが、通常よりも出産時にいきむ力が弱くなってしまうこともあります。そのような場合、子宮底圧迫法（いきみに合わせて娩出方向に向かって子宮底を両手で圧迫）や吸引分娩を行う必要が出てくるわけですが、胎児の頭蓋骨が薄ければ、脳への影響が懸念されます。

３．ビタミンD不足を評価する
ビタミンDは骨や消化管以外にもいろいろな組織にも関連しているので、ビタミンというよりも、ホルモンの一種と捉えている人もいます。紫外線のUVBによって皮下でプロビタミンDがビタミンDに変わり、血液循環に乗ったビタミンDは肝臓で25(OH)D（25-ヒドロキシビタミンD）に変換され、さらに腎臓の1-α-ヒドロキシラーゼ酵素によって活性型ビタミンDの1,25(OH)2D（1,25-ジヒドロキシビタミンD)となって骨や消化管を主体として、それ以外にも体のあちこちで様々な作用を示します。食物として摂取されたビタミンDは肝臓で25(OH)Dとなり、以後は同じように代謝されていきます。

活性型の1,25(OH)2Dの半減期は4-6時間と短いのですが、25(OH)Dは半減期が2-3週間と長いため、25(OH)DがビタミンDの蓄積量の指標と考えられています。25(OH)Dを活性型に変換する1-α-ヒドロキシラーゼ酵素は、腎臓以外にも、消化管、皮膚、血管系、乳腺上皮細胞、骨芽細胞、破骨細胞など腎外部位でも発現しているので、25(OH)Dを正常に維持しておくことが重要となります。

注）半減期：薬物の血中濃度が半分になるまでに要する時間

イメージ的には、25(OH)Dという預金を銀行口座に貯めておき、必要な時に必要な場所で適正な量を自動的に判断して活性化し、1,25(OH)2Dというお金に変換してもらって局所で使うという流れが、一番生理的と考えられます。日本で処方として出せる薬は活性型ビタミンＤの1,25(OH)2Dしかありませんので、この薬を飲むと、場合によっては適材適所ではなく全身に作用してしまい（お金のばらまき状態になってしまう！）、カルシウムを維持するために、骨からカルシウムが逆に溶け出して骨が弱くなることもあり得るので注意が必要です。それよりも「妊娠中や出生後は、ビタミンＤそのものをサプリメントとしてしっかり摂取して、ビタミンＤを自動的に活性化してもらう方が望ましい」というのは自明の理です。

ビタミンＤの興味深い点は、ビタミンＤが過剰にならないようにうまく調整されている点です。太陽光を浴び続けても、ある一定のレベルに達するとビタミンＤは産生されなくなりますし、ビタミンＤ欠乏状態では食物からのビタミンDの吸収が促進され、ビタミンＤが正常化すると吸収が抑制されるため、通常量であればビタミンＤを製剤として内服しても安全ということになります。

４．ビタミンD不足を解消するために
新生児や乳児に与えることができる製剤は、処方可能な総合ビタミン剤の散剤か、サプリメントとして市販されているビタミンDの液剤しかありません。赤ちゃんには母乳栄養が最も適していると思いますが、母乳は脂溶性ビタミンのビタミンKとビタミンDの含有量が非常に少ないという欠点があります。ビタミンKについては、出生後3回補充から13回補充に変わってきましたが、ビタミンDの補充についての認識はまだ乏しいというのが現状です。

母乳中のビタミン含有量は非常に低いため、母乳を1L飲んでやっと1日分のビタミンDが充足されると言われています。ただ、国内の妊婦さん達はビタミンD欠乏状態が多いため、母乳中のビタミンDはさらに少ないと予想されます。海外の指針では、完全母乳栄養児に対しては生後数日から12ヶ月まで、ビタミンＤ10μｇ/日の摂取を推奨しています。

当院NICUでは、出生体重1500g未満もしくは在胎32週未満の赤ちゃんに対しては、母親の母乳もしくはドナーミルク（母乳バンクから提供された母乳）を飲ませているため、全例サプリメントとしてのビタミンD10μｇを投与し、25(OH)Dを測定して、必要に応じてさらに増量しています。

サプリメントとしては、乳幼児には液体のベビーDをお勧めしていますが、市販品のブルーのパッケージのベビーＤは2μg /滴で、ピンク色のパッケージのベビーＤ200（5μg/滴）に比べると濃度が1/2.5と薄くなっています。飲ませ方としては、離乳食が始まる前は指に垂らして赤ちゃんになめてもらい、ヨーグルトを食べられるようになれば、スプーンでヨーグルトをすくって、そこに垂らすと、脂肪と一緒になって吸収率がアップします。

※森下仁丹のサプリメントベビーD　

日本の必要量の基準が5μg/日と海外に比べると低いため、市販品では濃度を薄くせざるを得ません。前述ページに記載の、濃度の濃いベビーＤ200は医療機関専売品となっているため、病院やクリニックで取り置きしてもらって販売してもらうか、製造元の森下仁丹のコールセンターに電話をかけるしかありませんでしたが、最近、一部の薬局では取り寄せしてもらえるところも出てきました。

脳性麻痺などで重度のハンディキャップを持った児は、骨が細く、筋肉量も少なく、リハビリやストレッチなどで骨折してしまうこともあります。25(OH)Dを測定すると、健常児よりもさらにビタミンD欠乏が強いことも多いため、積極的なビタミンＤの補充が勧められます。

今は花粉症の人も多いので、窓を開けた外気浴や、外出するのも大変かもしれませんが、1日10分くらいの短時間でも構わないので日の光を浴びること、食事内容を意識していただけるとビタミンＤ不足状態は変わってくることと思います。ただ、それでもビタミンD欠乏を解消できなかった児童がいたので、個人的には赤ちゃんから大人までビタミンD10μg/日（ベビーD200を2滴）の補充を勧めています。自分自身もビタミンＤ欠乏だったので、マルチサプリを飲んで今では正常化しました。
5回の連載でしたが、NICUの現状や赤ちゃんにとって考えていただきたい状況について、少しイメージしていただくことはできましたでしょうか? 物言えぬ赤ちゃんだからこそ、うまく表現できないこども達だからこそ、大人が考えてあげなければならないことは沢山あります。医療者には「患者さんの側に立って、患者さんの気持ちになって考え、伝えるように」指導をしてきましたが、「こども達の側に立って見つめ、考え、行動する」という気持ちを忘れずに、これからも活動を続けていきたいと思っています。最後までお読みいただき、どうもありがとうございました。

日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院新生児科部長（2023年3月まで）
NICUスーパーバイザー CEO（2023年4月以後）
皆さん、こんにちは。

今回は具体的に
「ではどんなスキル、経験を持っている支援者がいたらよいのか？」
という内容を発達障害者視点ど真ん中で考察していきたいと思います。

と言っても私の場合は…
・オリジナルのワークショップを多数、開発（開催）しそれが書籍になっている
・支援者研修をしている
・支援者とたくさんのワークショップをファシリテーターとして経験している
・支援者よりも生き辛さを抱えている人たちとのワークショップ経験（ファシリテーター経験）が豊富
・支援機関のプログラムとしてワークショップ経験（ファシリテーター経験）が豊富
・ワークショップ後に行う、支援者との振り返り（批判ありき）経験が豊富
という単なる発達障害者ではない、ハイブリッド経験（色々な価値観と積極的に交配）豊富な発達障害者なので、そこはご留意頂ければ幸いです。

※注意！　まず大前提、私は支援者ではありません。


現時点で私がたどり着いた結論はココです。
そうじゃないとどうなるか？
使える制度やその条件、発達障害について教科書に書いてあるようなことを、ただマニュアルに沿って当てはめていくだけの人、になりやすい、と。
マッチングが大切＆ミスマッチを防ぐ…
で上手く行く発達障害者、私の実感では多く見積もっても15％くらい。
ほとんどの人はそれ以前の問題で足踏み状態、です。
AIが発展したら、上記は省略できるようになると私は思いますね。
というわけで初めに結論をお見せします。


ここの重要なポイントは、
・発達障害者その人に必要な選択肢
・発達障害者その人に直結するメリット、デメリット
・発達障害者その人にとってのわかりやすさ、正直さ
ということになります。
本に書いてある発達障害者Aさんではない、と。

でもそのためには…
たくさんの色々な発達障害者とイイトコサガシ・ワークショップのような、試行錯誤系プログラムで一緒にモヤモヤする必要があると私は強く思います。
口では何とでも言えますし、社会適応擬態が得意な発達障害者、それなりにいますので。
なので次の項目が重要なポイントになってきます。

●建設的対話育成プログラムに精通している、同伴できる
発達障害者のリアルを知らないと、支援なんて無理ですよね？
履歴書やヒアリングだけでわかることなんか、たかだか知れています。
本人の自己理解、その客観性をあらためてプログラムを通して確認できるのが支援者、と私は思います。

でもそのためには、この発達障害特性を可視化するならこのプログラムだな…
というのがいくつかすぐに浮かばないとだめですし、発達障害者の参加具合で複数の支援計画をシミュレーションできないとだめ、と私は思います。
（多種多様なワークショップを経験している、ファシリテーターとして経験している）
要は頭の中だけで組み立てている発達障害特性を、プログラムで検証していく、と。

さて、なぜイイトコサガシ・ワークショップのような建設的対話育成プログラムが必要なのでしょう？

建設的対話は難しいけど、建設的思考、理解、言語化は得意…
ということはほぼあり得ないからです。
なんとなくだと、独り善がりな思考、理解、言語化になりやすいのが発達障害。
アドリブで建設的なリアクションができる人なのか、見極める必要があるのです。
逆を言えば面接対策をして建設的な自分を演じられればそれでよいのか？
という話です。
（就労するためには必要な要素ですけど、それが本質ではないですよね？）

●状況に応じてスモールステップをリフレーミングできる
支援中、壁にぶつかってしまった時、色々な枠組みでスモールステップを提案できれば、発達障害者のストレスはかなり軽減できます。
（時にはバックステップも提案できる）
これこそ、支援者の腕の見せ所！
と私は強く思いますね。
多面的に複合的にスモールステップのアイディアを出せるからこそ、支援者。

 
スモールステップが大切、ということを連呼するだけで具体化できない支援者、必要ないですよね？
上記の意味でもっと支援者さんがイイトコサガシ・ワークショップとコラボしてくれれば、一緒にワークショップ開発をしてくれればと強く思います。
やってみればわかりますけど、リアルなスモールステップのヒントが満載なんです、宝の山なんです。
そして魔法ではないので、できることとできないことがハッキリします。

●適切な負荷・マルチタスク等のギリギリを設定できる
スモールステップだけじゃだめなんです。
どこまでだったら頑張れるか、どういうハードル設定ならモチベーションが上がるか、どんなマルチタスクが重なるとミスが増えるか等を把握して支援計画を立てられる、修正できるのが支援者。
仕事をしながら上記を試すわけにはいきません。
文字通り、支援の中だからこそ利害や損得を気にせず、色々と冒険できる、と。
支援の中でも試したくない、という発達障害者については…
それだとできる支援がほとんどなくなる、ということを社会が明言すべきと私は考えます。


 
そしてそれを公的な理解啓発にしていかないとフェアじゃないような…
試行錯誤しやすくするためにアイディアを出したり、詳細にヒアリングするのは支援者の仕事。
上記で書いてきたようにここまで発達障害者に合わせて支援しようとしても、取り組みたくないのであればそれは支援者ではなく発達障害者個人の問題だと私は思うのですが、皆さんはいかがお考えでしょう？

●常に複数の選択肢を魅力的にプレゼンできる
常に最低三つの選択肢は提示してほしいです。
比較しながら、悩みながら、どんどん質問してもらいながら、新たな選択肢を一緒に創っちゃう…
そんな支援者が理想ですね。
ありもしない幻想ではなく、リアルで楽しくなるイメージを支援者がプレゼンしてあげてください。
どの選択肢も面白そうで、話していたらあっという間に時間が経過してしまいました！
という感想が来るような支援者を目指してほしい、というのは高望みですか？

■耳の痛い話、都合の悪い話は聞きたくない、対話したくない発達障害者は？
ダイバーシティスモールステップで良いから、少しずつ経験値を積み重ねようね、という言葉が初めの一歩になると思われます。
これが初めの一歩にならない人は、
「やる気になったらまた来てね」
で良いと私は思います。
支援は魔法ではありません。


受け身の人をやる気にさせるのはほぼほぼ難しい…
最後にどうして建設的対話の意欲が弱い人の支援が難しいのか、これをハッキリさせます。


 

 

 
できないを徐々にできるに近づけるのは支援者の仕事です。
できるとできないの見極めを一緒に模索するのも支援者の仕事です。
でもやらない、やりたくない場合は…
やる気になるようなプレゼン能力も必要だと思いますけど、やる気にさせるのが支援者の仕事100%ではないでしょう。
支援者の仕事は55％くらいでは？（やる気45％の発達障害者ならOK！）

ちなみにイイトコサガシ・ワークショップでは、
・自分でやる気になって参加する
ということを必須のルールにしています。
誰かがやる気をプレゼントしてくれる、やる気になるようお膳立てしてくれるワークショップではありませんよ、と、
そういうワークショップを望む場合は、他をあたってください、と。

この一線を曖昧にすると、支援がどんどん骨抜きになっていくというのは先日のコラムで書かせて頂いた通りです。